망막 수술은 건강보험이 되는데 왜 비용이 크게 갈리나요?

망막 수술 비용이 크게 갈리는 첫 번째 이유는 "망막 수술"이 한 가지가 아니기 때문입니다. 망막에 구멍만 생긴 단계에서 하는 레이저 시술과 망막이 이미 떨어진 뒤에 하는 입원 수술은 서로 다른 치료입니다¹.

두 번째 이유는 건강보험이 적용되더라도 입원인지 외래인지, 어느 종류의 병원인지에 따라 본인이 내는 비율이 다르게 정해져 있기 때문입니다². 여기에 1인실 같은 상급병상 이용료처럼 건강보험이 적용되지 않는 항목이 따로 붙습니다³.

"망막박리 수술의 평균 비용은 어느 정도인가요? 망막박리 수술 비용에 건강보험이 적용되나요? 망막박리 수술 후 추가 비용이 발생하는 경우는 무엇인가요?"

실제 질문 게시판에 올라온 물음입니다. 세 질문이 한 사람에게서 한꺼번에 나온다는 점이 이 주제의 성격을 보여 줍니다.

망막 수술에는 건강보험이 적용되나요?

적용됩니다. 건강보험이 적용되지 않는 항목은 법이 목록으로 정해 두었는데, 질병을 치료하는 망막 수술은 그 목록에 없습니다³.

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표 2가 정한 비급여대상은 미용 목적의 성형수술, 안경이나 콘택트렌즈를 대체하기 위한 시력교정술, 본인의 희망에 의한 건강검진 같은 항목들입니다³. 질병 치료가 목적이 아닌 진료를 모아 놓은 목록입니다³.

망막이 떨어지면 수술적인 방법으로만 치료가 가능합니다¹. 미루면 실명할 수 있는 질환의 치료이니 성격이 분명합니다¹.

그런데 왜 백만원 단위 이야기가 나오나요?

건강보험이 적용된다는 말은 전액이 면제된다는 뜻이 아니라, 정해진 비율만 본인이 낸다는 뜻입니다².

국민건강보험법 시행령 별표 2는 입원진료의 본인일부부담금(진료비 중 환자가 직접 내는 몫)을 요양급여비용 총액의 20%에 입원기간 중 식대의 50%를 더한 금액으로 정합니다². 총액이 커지면 20%도 함께 커집니다.

그리고 이 20% 바깥에 건강보험이 적용되지 않는 항목들이 따로 얹힙니다³. 두 덩어리가 합쳐진 숫자가 영수증에 찍힙니다.

어떤 수술이냐에 따라 얼마나 다른가요?

망막이 떨어지기 전인지 후인지가 첫 번째 갈림길입니다.

망막에 구멍은 생겼지만 아직 박리로 가지 않은 단계에서는 수술 없이도 박리를 예방할 수 있습니다¹. 질병관리청은 이 단계의 치료로 냉응고술(구멍 주변을 얼려 붙이는 시술)과 장벽레이저광응고술(구멍 둘레를 레이저로 지져 장벽을 만드는 시술)을 듭니다¹.

보통 외래에서 받고 그날 돌아갑니다.

망막이 이미 떨어졌다면 수술입니다. 질병관리청이 드는 방법은 세 가지입니다¹.

1. 공막돌륭술. 안구 바깥을 실리콘 밴드로 조여 구멍을 막습니다¹.
2. 유리체절제술. 안구에 작은 구멍을 내 유리체(눈 속을 채운 투명한 젤리 같은 물질)를 제거하고 망막을 제자리에 붙입니다¹.
3. 기체망막유착술. 눈 안에 큰 가스방울을 넣어 구멍을 덮습니다¹.

외래에서 끝나는 시술과 입원해서 받는 수술은 애초에 다른 규모입니다. 같은 "망막 수술"이라는 말 아래 자릿수가 다른 금액이 함께 검색되는 이유가 여기 있습니다.

수술 방법의 차이와 회복 과정은 유리체절제술 글과 망막열공 글에 따로 정리돼 있습니다.

병원 종류에 따라서도 달라지나요?

달라집니다. 입원은 어디서든 20%이지만, 외래는 병원 종류에 따라 본인부담 비율이 두 배까지 벌어집니다².

레이저 시술처럼 외래에서 받는 치료는 이 표가 그대로 적용됩니다². 같은 시술을 두고 동네 안과와 대학병원의 금액이 다르게 안내되는 이유입니다.

입원하면 병실료가 왜 따로 붙나요?

1인실 같은 상급병상을 쓰면 그 추가 비용은 건강보험이 적용되지 않기 때문입니다³.

요양급여규칙 별표 2는 상급병상 이용 시 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용을 비급여로 정합니다³. 상급종합병원의 1인실은 이용 비용 전액이 본인 부담입니다³.

금액대는 병원마다 다릅니다. 심평원이 공개하는 비급여 진료비 자료에서 1인실 상급병실료 535건을 집계하니 상급종합병원은 하루 9만원에서 44만 9천원, 종합병원은 3만원에서 38만 5천원, 병원은 4만원에서 40만원 범위였습니다⁴.

입원이 며칠 붙으면 이 한 항목만으로 수십만원이 움직입니다. 반대로 일반 병실을 쓰면 이 항목 자체가 생기지 않습니다.

다인실이라도 상급종합병원의 2인실과 3인실과 4인실은 입원료의 본인부담률이 각각 50%, 40%, 30%로 올라갑니다².

처음 견적에 없던 비용이 나중에 생기기도 하나요?

생길 수 있습니다. 대표적인 경우가 눈 안에 넣은 실리콘 오일을 나중에 빼는 수술입니다.

유리체절제술은 유리체를 제거한 자리를 다른 물질로 채웁니다¹. 가스를 넣으면 시간이 지나 저절로 흡수되지만, 실리콘 오일을 넣은 경우에는 나중에 제거하는 수술을 한 번 더 받게 됩니다.

실제 질문 게시판에 "당뇨합병증으로 인한 망막병증 수술 후 기름제거 비용"을 묻는 글이 올라오는 것도 이 때문입니다. 첫 수술 상담에서 어떤 물질을 넣을 예정인지, 제거 수술이 필요한 경우인지를 미리 물어 두면 예산을 세우기 쉽습니다.

수술 뒤 백내장이 생겨 추가 수술을 받는 경우도 있습니다. 빈도와 조건은 유리체절제술 글에 정리돼 있습니다.

한쪽 눈만 하면 되나요?

한쪽 눈을 수술했다고 반대쪽이 안전해지는 것은 아닙니다. 질병관리청은 국내 통계상 10% 내외에서 반대편 눈에도 망막박리가 발생한다고 밝힙니다¹.

반대쪽 눈은 정기 검사 대상이 됩니다¹. 당장 수술비는 아니지만 이후 검사 일정이 따라온다는 뜻입니다.

본인부담금이 무한정 늘어나나요?

건강보험이 적용된 본인부담금에는 연간 상한이 있습니다. 본인부담상한제는 개인별 상한액을 넘는 금액을 공단이 부담하는 제도입니다⁵.

다만 상한에 포함되지 않는 항목이 있습니다. 비급여, 선별급여(건강보험이 일부만 적용되고 본인부담률이 높게 매겨진 항목), 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2인실과 3인실) 입원료 등은 제외됩니다⁵.

그래서 앞에서 본 1인실 병실료 같은 비급여 항목은 상한제로 돌려받지 못합니다⁵. 급여 부분은 상한이 있고 비급여 부분은 상한이 없다는 점이 예산을 짤 때 갈리는 지점입니다.

상한액은 소득 수준에 따라 나뉘고 해마다 조정되므로, 본인 기준액은 공단에 확인하는 편이 정확합니다⁵.

실비보험으로는 어디까지 받나요?

실손의료보험은 급여와 비급여를 나누어 보상하고, 가입 시기와 상품에 따라 자기부담금 비율이 다릅니다.

망막 수술은 질병 치료 목적이므로 건강검진처럼 처음부터 제외되는 항목은 아닙니다⁶. 다만 상급병실료처럼 항목별로 한도가 정해진 부분이 있으니 본인 약관을 확인해야 합니다.

수술을 앞두고 보험사에 미리 문의할 때는 진단명과 예정 수술명을 정확히 전달하면 답이 구체적으로 옵니다.

상담에서 무엇을 확인하면 될까요?

수술 전 상담에서 다음 다섯 가지를 물어 두면 견적을 읽을 수 있습니다.

1. 지금 내 상태가 레이저로 예방하는 단계인지, 떨어진 망막을 붙이는 수술 단계인지¹.
2. 외래에서 끝나는지, 입원한다면 며칠인지.
3. 눈 안을 무엇으로 채우는지, 나중에 제거 수술이 필요한 경우인지.
4. 병실은 어떤 병실을 쓰게 되는지. 1인실이면 하루 비용을 미리 확인합니다³⁴.
5. 청구서에서 건강보험이 적용되지 않는 항목이 무엇인지.

망막박리는 시간이 결과를 가르는 질환입니다¹. 비용 구조를 미리 알아 두는 목적은 결정을 미루기 위해서가 아니라 미루지 않기 위해서입니다.

내 눈에 어떤 치료가 필요한지는 안과 전문의의 진찰로 확인하세요.

이 글은 건강보험 관련 법령 원문과 건강보험심사평가원 공개 자료, 국민건강보험공단과 질병관리청 자료를 근거로 망막 수술 비용의 구조를 설명한 정보입니다. 개별 수술의 비용과 보험 적용은 진료 기관과 보험사에서 확인하세요.